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Aseguradoras aplican IA para detectar fraudes e inflación de cobros
Mexico, Septiembre 29 , 2026
Fuente: AM
Las compañías de seguros están incorporando herramientas de inteligencia artificial (IA) para detectar posibles fraudes o abusos en el cobro de pólizas, además de agilizar distintos procesos.
Esta tecnología se emplea en la revisión de expedientes, automatización de procesos, dictaminación de siniestros y recepción de documentos mediante aplicaciones y portales web, compartieron directivos de MetLife, GNP y AXA.
La información fue expuesta durante el panel “Tendencias en seguros”, organizado por Grupo Interesse como parte del Foro de Innovación 2026, “Tendencias y soluciones digitales en beneficios para empleados”, realizado ayer en las instalaciones del hotel Fiesta Inn Silao Puerto Interior.
Alicia Vázquez Ojéndiz, directora comercial de Beneficios para Empleados en MetLife, explicó que el uso de inteligencia artificial permite identificar patrones y posibles abusos. Mediante esta tecnología, dijo, han encontrado errores o grupos involucrados en malas prácticas.
Explicó que su implementación también ha permitido liberar a los colaboradores de algunas tareas cotidianas para que puedan enfocarse en asuntos que requieren criterio humano.
Estamos enfocados en la digitalización, automatización, tener mayor transparencia en la información. Esto nos va a llevar a tener eficiencias en los tiempos y en la calidad de la información sin dejar de lado el criterio humano”.
Por su parte, Juan Carlos Martínez, subdirector comercial de Bajío en GNP Seguros, señaló que utilizan inteligencia artificial para detectar patrones y focos rojos que requieren atención, aunque destacó que el criterio humano sigue siendo fundamental.
Por ejemplo, explicó, el médico dictaminador debe validar lo que arroja la inteligencia artificial y no dejar toda la responsabilidad a la tecnología.
El profesional también debe revisar que la información sea precisa y correcta y que el expediente esté debidamente integrado. La herramienta, agregó, también les ha servido para detectar fugas y posibles fraudes.
Guillermo Sánchez, gerente de Ofertas en Gastos Médicos Mayores y Vida en AXA México, destacó que la inteligencia artificial es utilizada como un acelerador de procesos y del análisis de información.
Les permite revisar documentos y detectar detalles o inconsistencias, pero cuando surge alguna duda interviene el personal especializado.
Reconoció que, aunque gran parte de los procesos está automatizada, estas herramientas permiten agilizar la atención y mejorar la experiencia de los clientes.
Inflación médica
La inflación médica de los últimos años ha llegado a ser hasta tres veces mayor que la inflación general, señalaron los especialistas.
Alicia Vázquez Ojéndiz afirmó que la inflación médica en México es una de las principales preocupaciones para quienes contratan pólizas de gastos médicos mayores.
“Lo que tenemos que trabajar en conjunto es no impactar directamente toda esta inflación médica del costo de las primas”.
Entre las acciones para contener los costos, detalló que trabajan junto con sus socios comerciales en distintos mecanismos.
Aclaró que esto no significa restringir coberturas, sino aplicar medidas como supervisión hospitalaria, acompañamiento a los asegurados, segundas valoraciones médicas y una mejor administración de la suma asegurada.
Destacó que este año los modelos de contención, aunque no son nuevos, han tomado mayor relevancia. Entre ellos se encuentra ofrecer un médico de primer contacto mediante una aplicación, desde donde el paciente puede ser canalizado de acuerdo con sus necesidades.
Nos está retando a buscar productos que sean más accesibles para los usuarios”.
Sobre el tema, Juan Carlos Martínez explicó que los cambios fiscales también han repercutido en los costos del sector asegurador.
Señaló que anteriormente el IVA se pagaba al momento de contratar una póliza y aseguró que, con cambios fiscales recientes, existe un impacto adicional relacionado con el impuesto en las indemnizaciones.
“México es de los pocos países que tiene esa doble tributación, generando un mayor impacto”.
Indicó que, si bien el mercado asegurador ha crecido en valor, parte de ese incremento responde al aumento de precios y no necesariamente a un mayor número de usuarios. Ante ello, consideró que la flexibilidad de las aseguradoras será importante para impulsar una mayor contratación.
Martínez explicó que una parte de la inflación médica responde a una evolución natural de los tratamientos.
Señaló que los laboratorios invierten grandes cantidades en investigación y desarrollo para generar mejores medicamentos y procedimientos, lo que inevitablemente repercute en los costos de atención.
Distinguió este fenómeno de lo que denominó “inflación maligna”, que ocurre cuando los aumentos no están respaldados por investigación o desarrollo, sino por fugas, malas prácticas o desviaciones en los costos.
Explicó que mediante inteligencia artificial han detectado casos atípicos en gastos hospitalarios.
“Nos encontramos casos donde se usaron 76 batas, 300 cubrebocas, eso naturally no hace sentido”.
Por su parte, Guillermo Sánchez reconoció que la inflación médica no solamente preocupa a las aseguradoras, sino también a sus socios comerciales y clientes.
Ante esta realidad, señaló que se debe cambiar la idea tradicional de “te enfermas, vas al hospital y el seguro paga” hacia un modelo enfocado en la prevención, que incluya chequeos anuales y acompañamiento médico.
Asimismo, sugirió que las empresas deben cambiar la pregunta de “¿cuánto cuesta?” por “¿cómo lo hago sustentable a largo plazo?”, con el objetivo de que las prestaciones puedan mantenerse en el tiempo.
Salud mental
Otro de los temas abordados fue la salud mental y su impacto en el ausentismo laboral.
Durante el panel se señaló que problemas relacionados con la salud mental pueden derivar también en padecimientos físicos, como diabetes, hipertensión y trastornos gastrointestinales.
El 50 % del ausentismo tiene como causa problemas de salud mental, el mayor riesgo de la salud mental es pensar que no se necesita una cobertura. La relación entre una enfermedad mental que deriva en física es alta, señaló Alicia Vázquez Ojéndiz, directora comercial de beneficios para empleados en MetLife.
Alicia Vázquez Ojéndiz destacó que la salud mental comenzó a recibir mayor atención en los centros laborales a partir de la NOM-035.
Recordó que con la pandemia de COVID-19 aumentó el uso de la tecnología y también se presentaron problemas de ansiedad y agotamiento que impactaron en la salud mental.
Al respecto, Juan Carlos Martínez reconoció que han detectado un cambio en la forma en que las empresas abordan este tema.
La pandemia trajo esta nueva dimensión a la escena, la puso en el escritorio como un tema relevante”.
Detalló que las compañías están prestando mayor atención a la salud mental y que las aseguradoras han desarrollado distintas alternativas para que los trabajadores puedan acceder a estos servicios.
Retos del sector
Carlos Meza, socio responsable de Beneficios para Empleados en Interesse, señaló que el reto para las empresas aseguradoras es considerable debido a que los costos aumentaron, pero también lo hizo la necesidad de contar con servicios médicos.
Consideró que las condiciones actuales de la seguridad social en México también han incrementado el interés por contratar seguros médicos privados.
Explicó que la inflación médica se ha ubicado alrededor del 14 %, aproximadamente tres veces por encima de la inflación general, y sostuvo que cambios relacionados con la acreditación del IVA provocaron un impacto adicional de entre 8 % y 10 %.
De acuerdo con sus estimaciones, el incremento acumulado llegó hasta alrededor del 25 %.
“No se espera que ese 25 % se repita, fue un solo trago, pero estamos sobre un piso alto de costos”.
Meza reconoció que el sector ha registrado una pérdida de clientes individuales que puede no reflejarse claramente en el valor total del mercado debido al incremento de los costos.
Señaló que Interesse tiene como meta aumentar 20 % su base de asegurados.
“El gran reto del sector asegurador es recuperar los usuarios”.
Fuente: AM