Fuente: Consultor Salud

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La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) estableció nuevas condiciones para las reclamaciones SOAT relacionadas con pólizas de rango diferencial por riesgo. Mediante la Circular 0000016 de 2026, la entidad modificó el Formulario Único de Certificado de Tope de la Aseguradora SOAT (FUCTAS), incorporó una certificación obligatoria, exigió la firma digital del representante legal de las aseguradoras y eliminó la presentación de un certificado adicional por parte de los prestadores de servicios de salud. Los cambios comenzarán a regir el 1 de diciembre de 2026.

La disposición, expedida el 10 de noviembre y publicada en el Diario Oficial 53.687 del 11 de noviembre de 2026, también establece controles sobre la información transmitida por las aseguradoras. Cuando existan inconsistencias relacionadas con el siniestro o los servicios reconocidos, la radicación de la reclamación ante la ADRES no podrá realizarse hasta que la compañía responsable corrija o complete los datos.

ADRES incorpora una nueva certificación en el formulario FUCTAS para reclamaciones SOAT

La principal modificación consiste en la incorporación del campo número 15 al formulario FUCTAS, utilizado por las aseguradoras para reportar información sobre los servicios de salud reconocidos a víctimas de accidentes de tránsito. El formulario, adoptado inicialmente mediante la Circular 022 de 2023, contaba con 14 campos. Posteriormente, la Circular 003 del 30 de abril de 2026 mantuvo su estructura e introdujo precisiones en las instrucciones de diligenciamiento. Con la nueva disposición, la ADRES añade un campo obligatorio denominado Certificado de reconocimiento de póliza SOAT con rango diferencial por riesgo.

Este campo permitirá certificar que la aseguradora reconoció las 263,13 Unidades de Valor Tributario (UVT) correspondientes a un siniestro en el que el vehículo involucrado contaba con una póliza adquirida a tarifa diferencial por riesgo. Para su diligenciamiento, el anexo técnico establece el valor permitido «1 = Sí».

La medida se enmarca en el Decreto 2497 de 2022, que estableció rangos diferenciales por riesgo para determinadas categorías de vehículos y definió condiciones particulares para el reconocimiento de los servicios de salud derivados de accidentes de tránsito. La nueva circular no modifica las cuantías de cobertura, sino el procedimiento para certificar y validar la información relacionada con el reconocimiento a cargo de las aseguradoras.

Firma digital del FUCTAS reemplazará un certificado adicional para las IPS

La circular también establece que el FUCTAS deberá estar suscrito mediante firma digital del representante legal de la compañía aseguradora. Este mecanismo deberá cumplir las condiciones previstas en la normativa aplicable y garantizar la autenticidad, integridad y trazabilidad de la información transmitida. Una vez diligenciado, firmado digitalmente y transmitido por la aseguradora, el formulario constituirá el certificado de reconocimiento contemplado en la Resolución 326 de 2023, modificada por la Resolución 2225 de 2023, ambas del Ministerio de Salud y Protección Social.

En consecuencia, los prestadores de servicios de salud no tendrán que anexar ese certificado como soporte adicional al presentar las reclamaciones ante la ADRES, puesto que la certificación estará contenida en el formulario electrónico transmitido por la aseguradora.

Este ajuste elimina la presentación duplicada del documento, pero mantiene la obligación de acreditar el reconocimiento correspondiente. La modificación se concentra en la forma de aportar y verificar la certificación, sin suprimir los demás requisitos aplicables al procedimiento de reclamación.

Aseguradoras tendrán diez días para transmitir la información del reconocimiento SOAT

La Circular 0000016 de 2026 establece que las aseguradoras deberán transmitir el FUCTAS dentro de los diez días siguientes al reconocimiento de las 263,13 UVT, de acuerdo con las especificaciones técnicas definidas por la ADRES. El anexo de la circular reúne los 15 campos que integran el formulario y precisa las condiciones para registrar la información:

Identificación de la reclamación: código de la aseguradora, fecha de certificación y código de habilitación de la IPS reclamante.

Información del siniestro: identificación de la víctima, fecha del accidente, número de póliza y número de factura reconocida.

Servicios de salud reconocidos: tipo de servicio, código, descripción, cantidad aprobada, valor unitario y valor total.

Certificación del reconocimiento: confirmación de las 263,13 UVT cuando corresponda a una póliza SOAT de rango diferencial por riesgo.

El instructivo también establece condiciones para registrar medicamentos, procedimientos, insumos y dispositivos médicos, entre otras tecnologías en salud, conforme a los códigos aplicables a cada categoría.

En cuanto a las correcciones, mientras se implementa el desarrollo tecnológico que permita gestionarlas de manera automatizada, las compañías aseguradoras deberán remitir sus solicitudes de modificación por correo electrónico. Para ello, tendrán que enviar el archivo corregido junto con una comunicación suscrita por el representante legal o apoderado facultado, en la que se identifiquen y justifiquen los cambios realizados frente a la información inicialmente reportada.

¿Qué sucede si la información del FUCTAS presenta inconsistencias?

La ADRES estableció que los datos transmitidos por las aseguradoras a través del FUCTAS serán objeto de validación durante el proceso de radicación de las reclamaciones por servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito cubiertos por pólizas con rango diferencial por riesgo.

Si la información presenta inconsistencias, omisiones o ausencia de datos relacionados con la víctima, el vehículo, la póliza involucrada o los servicios reconocidos por la aseguradora, no procederá la radicación de la reclamación hasta que la compañía efectúe la corrección correspondiente o complete la información requerida.

De esta manera, la radicación dependerá de que los datos previamente transmitidos por la aseguradora cumplan las condiciones establecidas por la ADRES. Aunque el prestador será quien presente la reclamación, la corrección de los registros reportados mediante el FUCTAS corresponderá a la entidad aseguradora. El procedimiento introduce una relación directa entre la calidad de la información suministrada por las compañías y la posibilidad de radicar las reclamaciones. Por ello, la coordinación entre prestadores y aseguradoras adquiere importancia para identificar y resolver las inconsistencias documentales.

¿Cuándo entran en vigor los cambios y qué deben tener en cuenta las IPS?

Las nuevas disposiciones comenzarán a regir el 1 de diciembre de 2026. La ADRES estableció este plazo considerando que la incorporación del campo número 15 requiere desarrollos tecnológicos en sus sistemas de información, pruebas y actividades de capacitación dirigidas a las compañías aseguradoras.

Para los prestadores de servicios de salud, el nuevo procedimiento implica tener en cuenta que el certificado de reconocimiento estará incorporado en el FUCTAS transmitido por la aseguradora y que las inconsistencias en dicho reporte deberán corregirse antes de que pueda realizarse la radicación correspondiente. La modificación busca agilizar el reconocimiento, control y pago de las reclamaciones mediante la integración de la certificación en el reporte electrónico y la validación de su contenido. A partir de diciembre, estos mecanismos formarán parte del procedimiento aplicable a las reclamaciones por servicios de salud asociados con pólizas SOAT de rango diferencial por riesgo.

 

Fuente: Consultor Salud

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