El presidente de la empresa Plan Vital explica cómo funciona el servicio y por qué hay quejas en el sector

Un análisis de cómo funcionan los seguros de medicina prepagada hace Gabriel Alcívar, presidente de Plan Vital. Explica a Diario EXPRESO la razón por la que existe la sensación, equivocada según él, de que el seguro está para ganar y no para servir.

- ¿Cómo funciona la medicina prepagada?

- Ofrecemos planes que sean pagables. Esto significa que negociamos con los proveedores costos preferenciales con base en el volumen, por eso se llama medicina prepagada. Se dice: ‘Tengo X cantidad de dólares que sé que van a consumir, te garantizo al paciente y por esto dame un descuento’. Ese ahorro se lo pasamos a los clientes. Pero no pueden ser parte del plan solo los enfermos. Si de 100, los 100 están enfermos consumiendo 1.000 dólares al mes, el plan costaría 1.000 dólares. Por eso debe haber sanos y enfermos.

- En forma general, y no me refiero a su empresa, hay muchas quejas de que el seguro de medicina prepagada no cubre todo lo que el cliente desearía.

- Sí cubre, pero hay reglas que se deben cumplir. No es que no se cubre porque no quiero. Si se empieza a cubrir todo, el seguro se vuelve más caro y los que no se enferman no van a poder pagar. Entonces detrás hay un trabajo financiero donde la pregunta es: ¿cómo hacemos que todo el mundo pueda pagar un seguro y que sea beneficioso? El reto de esta industria es mantener el equilibrio para poder mantenerse. Por eso hay copagos y por eso hay reglas de cobertura.

- ¿Dónde está el error? ¿Es del vendedor, que no explica lo que no se cubre; o del usuario, que no lee la letra pequeña?

- La ley prohíbe la letra pequeña. Hablo por el sector de las aseguradoras y por nosotros: la intención nunca es engañar. Es posible que haya vendedores que por cumplir con la cuota de venta no expliquen en detalle todo. Pero el cliente se tiene que acostumbrar a investigar. Hay un protocolo médico, entonces lo que falla es la comunicación. Allí entra el bróker, hay que hacer una investigación, saber cuáles son las reglas de esa aseguradora. Nosotros usamos protocolos internacionales. Ninguna decisión médica se toma con base en el número dólar, se toma con base en el protocolo médico. Por ejemplo, si el protocolo dice que le deben dar 5 pastillas, no va a cubrir 20. La relación debe ser sana y depende de la buena fe de todos los involucrados, porque no es posible poner todo por escrito, por todas las variables que pueden existir en un caso.

- Entonces, ¿dónde está la falla?

- Falla la falta de conocimiento y la falta de una buena comunicación. Además, por cultura se cree que el seguro debe pagar todo. Si fuera así, sería tres veces más caro. Entonces hay que trabajar en una mejor forma de comunicación.

- No es un caso de su compañía, pero un señor con cáncer se queja de que el costo de su seguro sube cada año y eso es ilegal.

- Es una obligación legal cumplir con la promesa de atención y cumplir con la ley. En Ecuador, la inflación médica anual es del 13 %, mientras que la tasa de incremento de planes médicos ha sido de 8 %. Esto quiere decir que el costo médico sube mucho más que el costo de los seguros. Esa inflación es la que se toma en cuenta para poder subir el precio de un seguro. Hay que tener claro que no se sube el costo a una persona, sino al plan y previa aprobación de la autoridad.

- ¿Se han encontrado con casos de fraude?

- Sí, nos han pedido devolución de gastos médicos de clínicas que no existen.

- Existe una sensación en la ciudadanía de que el seguro está para ganar dinero y no para asistir.

- El margen de ganancia de las empresas de medicina prepagada es de 2 %, con esto la empresa no se hace rica. De 100 dólares que se paga al seguro, 2 dólares van para la utilidad.

- ¿Qué hacer para que el cliente se sienta atendido y no estafado?

- Comunicación. La persona debe saber qué cubre su seguro. Saber cuál es el copago. Hay que entender que el seguro no va a cubrir el 100 %, al menos que tenga un plan así. Y hasta allí hay que saber qué implicaría cubrir todo.

- Por el nivel de inseguridad que hay en Ecuador, ¿los seguros cubren si la persona sale herida en un asalto?

- Debe cubrir, acorde al plan que tiene la persona.

- ¿Qué falta afinar?

- Insisto en que hay que mejorar la comunicación. También hay que ser más eficiente, para bajar el costo de la administración, para pasar ese ahorro al cliente. Hay que recuperar la confianza de los clientes.

Fuente: Expreso

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