La administración de los seguros de gastos médicos está entrando en una nueva etapa. Frente al incremento sostenido de la siniestralidad, el aumento en el costo de la atención médica y la creciente complejidad de las reclamaciones, la Inteligencia Artificial comienza a consolidarse como una herramienta estratégica para fortalecer la gestión de riesgos en la industria aseguradora.

En este contexto, Grupo Interesse se ha convertido en una de las firmas que lidera esta transformación al incorporar modelos de inteligencia artificial en el análisis de los siniestros que administra. De acuerdo con estimaciones de la compañía, actualmente alrededor del 40% de los siniestros médicos en México ya son analizados mediante herramientas de inteligencia artificial.

En el caso de Grupo Interesse, el avance es aún mayor: el 87% de los siniestros de gastos médicos mayores que gestiona la compañía ya son evaluados con apoyo de estas herramientas, las cuales permiten identificar patrones de riesgo, detectar inconsistencias, priorizar expedientes de mayor complejidad y generar información que fortalezca la toma de decisiones de los especialistas.

Gracias a esto, Grupo Interesse ha logrado reducir hasta en 82% los tiempos de análisis de expedientes, multiplicar por siete su capacidad de procesamiento de siniestros y fortalecer la detección temprana de casos que requieren una revisión especializada. Así mismo, los modelos analíticos ya procesan cientos de miles de registros médicos y administrativos para identificar tendencias y apoyar la evaluación técnica de cada caso.

«La conversación sobre Inteligencia Artificial en seguros dejó de centrarse en el futuro. Hoy hablamos de una tecnología que ya está ayudando a tomar mejores decisiones, fortalecer la evaluación de riesgos y mejorar la experiencia de los asegurados. La IA no reemplaza el conocimiento de nuestros especialistas; les permite enfocarse donde realmente generan valor«, señaló Carlo Puerto, CIO de Grupo Interesse.

La necesidad de incorporar este tipo de herramientas es cada vez más evidente. Durante 2025, las aseguradoras destinaron 145 mil 343 millones de pesos al pago de siniestros por accidentes y enfermedades, un incremento de 19% respecto al año anterior. Al mismo tiempo, la siniestralidad del ramo pasó de 72% a 77%, reflejando la presión que enfrenta la industria para mantener operaciones eficientes y sostenibles, de acuerdo con cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

Ante este escenario, la Inteligencia Artificial permite fortalecer la administración de riesgos mediante aplicaciones como:

Identificación de patrones atípicos en reclamaciones.

Detección de inconsistencias documentales.

Priorización automática de expedientes de mayor complejidad.

Análisis de tendencias por tipo de padecimiento, industria, edad o perfil de riesgo.

Generación de alertas tempranas para fortalecer la evaluación médica y técnica.

Apoyo en la toma de decisiones mediante modelos predictivos.

Estas capacidades permiten reducir los tiempos de respuesta hasta en un 40%, incrementar la precisión en la clasificación de casos complejos y brindar a empresas y asegurados un proceso más ágil, transparente y eficiente.

La consultora McKinsey & Company estima que la inteligencia artificial representa una de las mayores oportunidades de transformación para el sector asegurador, al reducir costos operativos, optimizar la gestión de reclamaciones y fortalecer los modelos predictivos mediante el análisis de datos en tiempo real.

Para Grupo Interesse, la evolución de la industria ya no estará determinada únicamente por la rapidez con la que se atiende un siniestro, sino por la capacidad de anticipar riesgos y convertir la información en una ventaja para los clientes.

«Estamos evolucionando de un modelo reactivo hacia uno mucho más inteligente y preventivo. La inteligencia artificial nos permite analizar cada siniestro con una profundidad que antes era imposible, identificar riesgos emergentes y brindar información que fortalezca la toma de decisiones. Nuestro objetivo no es únicamente hacer más eficiente la operación, sino ofrecer una experiencia de servicio incomparable para nuestros clientes y ayudarlos a administrar mejor sus riesgos«, agregó Carlo Puerto.

Como parte de esta estrategia, Grupo Interesse ha desarrollado capacidades propias de inteligencia artificial a través de su insurtech K2i, especializada en soluciones de Inteligencia Artificial para el sector asegurador. Actualmente, estas herramientas analizan más de 300 variables por expediente, identifican patrones de riesgo y han permitido fortalecer la capacidad analítica de la organización para atender un mayor volumen de siniestros en menos tiempo, sin comprometer la calidad de la evaluación realizada por sus especialistas.

 

Fuente: Edomex al Día

Enlace: https://edomexaldia.com/grupo-interesse-estima-que-el-40-de-los-siniestros-medicos-ya-se-analizan-con-inteligencia-artificial-en-mexico/