Boletín Nº 6191
Mayores de 65 concentran 40% de siniestros y presionan costo de seguros médicos
Mexico, Marzo 20 , 2026
El Congreso propone limitar alzas en primas, pero aseguradoras advierten que los ajustes responden al aumento en la siniestralidad, la inflación médica y el envejecimiento de la población.
Las reclamaciones en seguros de gastos médicos son bajas —apenas dos por cada 100 mil riesgos asegurados—, pero solo 14% se resuelven a favor del usuario, con amplias diferencias entre aseguradoras.
El Congreso busca frenar el encarecimiento de los seguros de gastos médicos con un tope a las primas. Sin embargo, la industria apunta que el problema es el envejecimiento de los asegurados y su creciente peso en los siniestros, que ya concentran hasta 40% del gasto.
En el Congreso, una de las propuestas para atender el encarecimiento de los seguros de gastos médicos es la iniciativa presentada por el diputado del PRI, Jericó Abramo Masso, que plantea establecer un límite a los incrementos en las primas. El legislador propone que los ajustes anuales no superen la inflación más 5 puntos porcentuales, particularmente para personas mayores de 60 años, en un contexto en el que las aseguradoras han aplicado aumentos de hasta 40% e incluso superiores en algunos casos.
Además, incorpora la creación de un fondo de amortización financiado desde las primeras etapas del aseguramiento, con el objetivo de distribuir el costo del riesgo a lo largo del tiempo y evitar incrementos abruptos en edades avanzadas.
No obstante, el presidente de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), Pedro Pacheco, señaló que el encarecimiento de los seguros responde a factores estructurales, como la inflación médica, el uso de tecnología y la mayor duración de los tratamientos.
Los incrementos de los seguros privados golpean la salud (y el bolsillo) de los mexicanos
Explicó que el cálculo de las primas se basa en la frecuencia y el costo de los siniestros, por lo que los ajustes reflejan el comportamiento del gasto en salud. “El cálculo de las primas va en función a la experiencia de siniestralidad… cuánto suceden y cuánto cuestan”, afirmó.
Según la última información disponible, el país registró 13.9 millones de pólizas de seguros de gastos médicos en 2024, de las cuales 4.3 millones correspondieron a seguros individuales.
Dentro de este segmento, 699,000 personas mayores de 60 años —equivalentes al 16%— concentraron hasta 40% de los siniestros pagados, mientras que su frecuencia de uso alcanzó 21.3%, más del doble del promedio general de 9.3%, según datos compartidos por la AMIS.
El peso de los adultos mayores en el costo del sistema es significativo, debido a la mayor probabilidad de padecer enfermedades crónicas y de larga duración. Existe mayor probabilidad de tener enfermedades de mayor duración… y eso genera presión en el costo
Pacheco cuestionó la viabilidad de establecer topes a los incrementos de primas, al señalar que los precios deben reflejar la evolución del gasto médico y la siniestralidad de cada cartera. Indicó que no existen tarifas homogéneas en el mercado, ya que cada aseguradora calcula sus precios con base en su propia experiencia y bajo metodologías actuariales supervisadas por autoridades, incluyendo a la Condusef. “No hay tarifas únicas… la experiencia varía de compañía en compañía”, dijo.
Sobre alternativas, el presidente de la AMIS se mostró a favor de esquemas de ahorro para enfrentar gastos médicos en edades avanzadas, similares a los mecanismos de retiro, aunque reconoció que requieren planeación de largo plazo. Añadió que el sector ha buscado ampliar la oferta de productos para adultos mayores, con ajustes en coberturas y costos conforme cambia el nivel de ingreso. “El ahorro sería ideal… tienes que generar un fondo para hacer frente a tus temas médicos a futuro”, apuntó.
Reclamación con baja incidencia
En el ramo de gastos médicos, los datos de la Condusef muestran un sistema con baja incidencia de reclamaciones —apenas 2 por cada 100,000 riesgos asegurados—, pero con un nivel de resolución a favor del usuario todavía limitado.
Por otro lado, durante el tercer trimestre de 2025, solo 14% de las quejas se resolvieron favorablemente, aunque con diferencias relevantes entre aseguradoras.
Allianz alcanzó un 34%, mientras que otras como GNP o Seguros Banorte se ubicaron por debajo de 10%. En paralelo, los tiempos de respuesta promedian 11 días hábiles, lo que refleja que, más allá del costo de las pólizas, la experiencia del asegurado sigue marcada por brechas importantes en atención y resolución de controversias.
Finalmente, Pacheco destacó la magnitud del sistema asegurador como mecanismo de protección financiera, al señalar que en 2025 las aseguradoras pagaron en promedio 1,600 millones de pesos diarios en siniestros en todos los ramos. En el caso de gastos médicos, indicó que el reto es ampliar la cobertura sin comprometer la viabilidad técnica del sector, en un entorno de creciente demanda por servicios de salud. “Pagamos 1,600 millones de pesos diarios de siniestros… es una cantidad muy importante”, concluyó.
Fuente: Expansión