Las reglas para cobrar servicios de salud derivados de accidentes de tránsito podrían cambiar con una propuesta que redefine cuándo paga la aseguradora y cuándo interviene ADRES.

El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, avanza en una modificación al Decreto 780 de 2016 para reorganizar la facturación, auditoría y pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito cubiertas con pólizas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT, de rango diferencial. La propuesta busca corregir dificultades administrativas generadas por la doble revisión de cuentas, la falta de criterios uniformes entre actores y el represamiento de reclamaciones asociado al certificado de agotamiento de cobertura.

El seguro diferencial aumentó la expedición de pólizas

El proyecto parte de la función social del seguro obligatorio, cuyo propósito es garantizar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria de las personas lesionadas en accidentes de tránsito. Bajo ese marco, el Gobierno recuerda que todos los vehículos que circulan en el territorio nacional deben contar con esta protección, y que el Ejecutivo tiene facultades para revisar las cuantías, amparos, características y condiciones necesarias para su operación.

En 2022 se establecieron rangos diferenciales para varias categorías de vehículos, entre ellas ciclomotores, motocicletas de bajo cilindraje, motocarros, taxis, microbuses urbanos, buses, busetas y vehículos de servicio público intermunicipal. La medida tuvo un propósito económico y social: combatir la evasión, favorecer a población vulnerable y facilitar el acceso a la póliza en segmentos donde se advertía un alto incumplimiento.

De acuerdo con la información incluida por el Ministerio, la expedición de pólizas para estas tarifas aumentó de 8.510.041 en 2020 a 10.342.723 en 2024. Sin embargo, el mismo esquema produjo dificultades administrativas no previstas, especialmente por el incremento de cuentas parciales que debían tramitarse ante aseguradoras y luego ante la entidad encargada de administrar los recursos del sistema.

¿Cuál es el problema que busca corregir el proyecto?

El proyecto identifica que el menor valor inicial a cargo de las aseguradoras en las pólizas de rango diferencial generó una operación fragmentada. En la práctica, una parte de la atención era revisada por la compañía aseguradora y otra por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ADRES. Esa división derivó en dos auditorías con reglas distintas, tiempos prolongados para el reconocimiento y pago, e inconvenientes jurídico administrativos para los prestadores.

El Ministerio también señala que la falta de estandarización de soportes y reglas de auditoría ha generado diferencias entre clínicas, hospitales y aseguradoras. Esas diferencias llevaron a sesiones de conciliación que, en muchos casos, no lograron acuerdos, lo que prolongó la definición del monto a cancelar y retrasó la expedición del certificado de agotamiento de cobertura. Ese certificado terminó convertido en un punto crítico, porque sin él no podía avanzar la radicación de la factura ante la entidad administradora.

La magnitud del problema se refleja en la cartera reportada. Con corte a diciembre de 2025, las cuentas por cobrar por concepto de este seguro ascendían a 2,37 billones de pesos, de los cuales 1,09 billones correspondían a cartera superior a 360 días. El proyecto usa esta información para sustentar la necesidad de modificar el trámite de facturación, auditoría y pago de las reclamaciones por atención a víctimas de accidentes de tránsito.

¿Qué cambia en la radicación y el pago de las reclamaciones?

El cambio central consiste en establecer una sola auditoría, según el monto acumulado de la atención. Para los accidentes cubiertos con pólizas de rango diferencial, cuando la atención de un mismo evento no supere 900 Unidades de Valor Básico, UVB, el prestador deberá radicar la reclamación directamente ante la aseguradora que expidió la póliza. Esa compañía será responsable de revisar y pagar dentro del término definido en el Código de Comercio.

Cuando existan facturas adicionales o la atención supere ese monto, la radicación deberá hacerse ante la entidad administradora de los recursos del sistema. En ese caso, dicha entidad realizará la auditoría y el pago conforme a los términos previstos en el Decreto 780 de 2016. Una vez cerrado ese proceso, recobrará a la aseguradora el valor que falte para llegar al tope definido para estas pólizas, bajo las condiciones que posteriormente reglamente el Ministerio.

Esta modificación ordena el punto de entrada de cada reclamación y evita que una misma atención quede sometida a rutas sucesivas de revisión. El proyecto no elimina la responsabilidad de las aseguradoras ni la participación de la entidad administradora, pero define cuándo interviene cada una y bajo qué criterio debe radicarse la cuenta.

El sistema de reporte permitirá conocer el acumulado de cada evento

El proyecto establece que aseguradoras y la entidad administradora deberán disponer en el Sistema de Información de Reporte de Atenciones en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito, SIRAS, la información de las cuentas radicadas por los prestadores. Este registro será determinante para identificar el monto acumulado de la atención y definir si una nueva reclamación debe presentarse ante la aseguradora o ante la entidad administradora.

La regla también aplica cuando la víctima recibe servicios en más de una institución. Si una nueva atención complementa el manejo integral y el acumulado no supera las 900 unidades de valor básico, la reclamación se presentará ante la aseguradora. Si el monto ya superó ese umbral, deberá radicarse ante la entidad administradora. Con ello, el proyecto busca que la trazabilidad del evento permita orientar la ruta de pago sin depender de interpretaciones aisladas de cada actor.

El certificado de agotamiento dejará de ser obligatorio

Uno de los ajustes más relevantes es la eliminación del certificado de agotamiento de cobertura expedido por la aseguradora. El proyecto señala que este requisito se convirtió en una barrera cuando existían desacuerdos sobre el valor reconocido, la pertinencia de los servicios o las glosas aplicadas. Si el certificado no se expedía, la factura no podía avanzar ante la entidad administradora, incluso cuando la atención ya había sido prestada.

Con la modificación, los prestadores deberán radicar los documentos que defina el Ministerio mediante resolución, según corresponda ante la aseguradora o ante la entidad administradora. Entre los soportes previstos se mantiene el informe policial sobre el ingreso del paciente que manifieste ser víctima de accidente de tránsito, así como la notificación obligatoria al sistema de reporte. La diferencia es que el avance del trámite ya no dependerá de un certificado cuya expedición podía quedar bloqueada por una controversia previa.

Las direcciones territoriales tendrán nuevas responsabilidades

La propuesta también asigna funciones explícitas a las direcciones departamentales y distritales de salud para garantizar la atención integral de las víctimas cubiertas con pólizas de rango diferencial. Estas autoridades deberán coordinar la red de instituciones prestadoras cuando sea necesaria la referencia o contrarreferencia, así como definir el traslado primario y el lugar de destino del paciente de acuerdo con la estructura de servicios disponible en cada territorio.

En este componente, el proyecto conecta el trámite financiero con la organización de la atención. La víctima no solo requiere una fuente de pago, sino una ruta asistencial que permita completar el manejo según la capacidad instalada y la red disponible. Por esa razón, las instituciones públicas y privadas deberán acatar las solicitudes de referencia dispuestas por los centros reguladores de urgencias. Cuando exista una negativa injustificada, el caso podrá ponerse en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud.

Las responsabilidades territoriales previstas son las siguientes:

Coordinar la red pública y privada para garantizar referencia y contrarreferencia.

Asignar la ambulancia encargada del traslado primario.

Definir el destino del paciente según la estructura de servicios del territorio.

Exigir el cumplimiento de las solicitudes emitidas por los centros reguladores de urgencias.

Informar a la autoridad de inspección y vigilancia cuando una institución se niegue sin justificación a recibir una referencia.

El Manual Único de Auditoría fijará criterios comunes

El proyecto modifica las reglas sobre requisitos y condiciones para la presentación de reclamaciones. El Ministerio deberá establecer, mediante resolución, los criterios aplicables a la auditoría integral y al pago de las cuentas con cargo a la aseguradora o a la entidad administradora. Este instrumento será clave porque el propio proyecto identifica la falta de reglas uniformes como una de las causas de las diferencias entre los actores.

La auditoría integral deberá ceñirse a ese manual, tanto en reclamaciones nuevas como en controversias que no logren resolverse directamente. En términos procedimentales, la propuesta busca que la discusión sobre calidad, pertinencia o cobertura tenga una base común y no dependa de criterios dispersos entre aseguradoras, prestadores y entidades pagadoras.

La solución de controversias tendrá plazos y decisión de la autoridad sanitaria

La iniciativa adiciona una ruta específica para resolver desacuerdos en reclamaciones por atención a víctimas de accidentes de tránsito. Una vez presentada la cuenta, la aseguradora o la entidad administradora deberán revisarla integralmente con base en el Manual Único de Auditoría. Si no hay acuerdo dentro del mes siguiente a la comunicación de no levantamiento de la objeción, las partes deberán someter la diferencia a decisión jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud.

Este punto es el que permite resolver el represamiento de reclamaciones. El proyecto no plantea un pago automático de todo lo reclamado, pero sí impide que la controversia permanezca indefinidamente en conciliaciones sin cierre. Cuando las partes no logren acuerdo, la diferencia pasará a una instancia con competencia para decidir sobre calidad, pertinencia o cobertura, conforme a las reglas señaladas en la propuesta.

Para reclamaciones anteriores que estén glosadas o represadas por falta del certificado de agotamiento, se establece una revisión especial. Durante los tres meses siguientes a la entrada en vigencia de las resoluciones que desarrollen el nuevo procedimiento, aseguradoras y prestadores deberán revisar nuevamente esos casos con los criterios definidos por el Ministerio. Si el desacuerdo persiste, la controversia será llevada a la Superintendencia.

En esa etapa podrá conformarse un grupo auditor integrado por un delegado de la aseguradora o de la entidad administradora, un delegado del prestador y un tercer integrante designado por la autoridad de inspección y vigilancia. Este último podrá apoyarse en concepto científico de un delegado de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y de Traumatología.

La reglamentación deberá expedirse en un mes

El Ministerio tendrá un mes, contado desde la entrada en vigencia del decreto, para expedir la reglamentación necesaria. En esas resoluciones deberán precisarse los documentos exigidos, los formatos de reporte, los criterios de auditoría, las condiciones de pago y el proceso de recobro entre la entidad administradora y las aseguradoras autorizadas para expedir este tipo de pólizas.

El proyecto también fija una regla de transición. Las reclamaciones por eventos ocurridos antes de la aplicación del decreto continuarán su trámite con base en la normatividad vigente al momento del siniestro, sin perjuicio de la revisión especial prevista para los casos glosados o represados por falta del certificado. La norma regirá desde su publicación en el Diario Oficial y surtirá efectos desde el primer día hábil del segundo mes siguiente a su entrada en vigencia.

El ajuste busca ordenar el trámite de las pólizas diferenciales

La propuesta concentra el cambio en una nueva arquitectura de trámite. La reclamación se radicará según el monto acumulado de la atención, la auditoría se realizará una sola vez por la entidad que corresponda, el certificado de agotamiento dejará de ser requisito y las controversias tendrán una ruta con plazos definidos. Además, el sistema de reporte permitirá seguir el acumulado de cada evento para orientar la radicación de nuevas atenciones.

Con estas modificaciones, el Gobierno nacional busca simplificar procedimientos, unificar criterios y mejorar el flujo de recursos asociado a los servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito cubiertas con pólizas de rango diferencial. La propuesta no cambia la finalidad del seguro obligatorio, sino el trámite operativo que determina cómo se presentan, revisan, pagan y resuelven las reclamaciones derivadas de estas atenciones.

 

Fuente: Consultor Salud

Enlace: https://consultorsalud.com/minsalud-reglas-soat-diferencial/