El Ministerio de Salud publicó un proyecto de resolución que establece el procedimiento de cobro que deberán aplicar las IPS ante aseguradoras y la ADRES por servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito cubiertos por el SOAT, incorporando criterios diferenciales por riesgo.

En un esfuerzo por estandarizar y controlar el uso de los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), el Ministerio de Salud y Protección Social publicó para comentarios ciudadanos un proyecto de resolución que reglamenta el procedimiento de cobro SOAT ante aseguradores autorizadas y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, y también se establecen algunas disposiciones para el pago, en relación con los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito amparados por el SOAT con rango diferencial por riesgo de reconocimiento de atenciones médicas y prestaciones económicas asociadas a eventos de tránsito.

El proyecto tiene como propósito central reglamentar el procedimiento técnico, operativo y documental que deberán aplicar las entidades promotoras de salud (EPS y adaptadas), las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), las compañías aseguradoras y la ADRES para garantizar la adecuada gestión y reconocimiento de las atenciones y pagos derivados de accidentes de tránsito cubiertos por el SOAT.

Asimismo, establece las condiciones bajo las cuales se reconocerán las prestaciones económicas a personas lesionadas o fallecidas, incluyendo incapacidades, auxilios por muerte y gastos funerarios, financiados con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga.

Fundamento legal y alcance normativo

Este proyecto de resolución se expide en ejercicio de las facultades conferidas al Ministerio por el artículo 2.6.1.2.1.3 del Decreto 780 de 2016 y el literal b) del artículo 173 de la Ley 100 de 1993, los cuales facultan al gobierno para reglamentar procedimientos operativos relacionados con el acceso y financiamiento de servicios de salud derivados de accidentes de tránsito.

El proyecto introduce un nuevo artículo 2.6.1.2.1.3 al Decreto 780 de 2016, que define el procedimiento SOAT y sus principales características:

Sujetos del procedimiento: EPS y entidades adaptadas del Régimen Contributivo y Subsidiado.

Población beneficiaria: personas lesionadas en eventos de tránsito cubiertos por el SOAT.

Ámbito geográfico: cobertura nacional.

Fuente de financiación: Subcuenta ECAT de la ADRES.

Inicio del procedimiento: desde el ingreso del paciente hasta su egreso.

Duración máxima: 30 días calendario desde el evento.

Canal de prestación: ambulatorio o urgencias, según necesidad médica.

Servicios y prestaciones reconocidas – procedimiento de cobro SOAT

La propuesta normativa distingue entre dos tipos de coberturas financiables con cargo al SOAT:

Servicios de salud: atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria y de urgencias.

Prestaciones económicas: indemnizaciones por incapacidad temporal, auxilios por muerte, gastos funerarios.

La ADRES será la encargada de verificar la ocurrencia del siniestro, la validez de la póliza SOAT, la causalidad del evento, la documentación de respaldo y el cumplimiento del límite de reconocimiento, establecido en 800 salarios mínimos diarios legales vigentes (SMDLV) por víctima. El procedimiento se estructura en cuatro etapas clave:

Etapa Descripción Responsable

1. Radicación Presentación física o electrónica de la solicitud con los documentos requeridos. IPS o persona natural reclamante

2. Validación Revisión documental: historia clínica, certificado médico, factura, póliza vigente. ADRES

3. Verificación técnica Evaluación jurídica y técnica de la reclamación: coberturas, topes, duplicidades. ADRES

4. Reconocimiento y pago Si procede, se realiza giro a la IPS, aseguradora o persona. ADRES

Para el reconocimiento de servicios de salud, se deberá adjuntar:

Historia clínica del evento.

Certificado médico de atención.

Copia del SOAT vigente.

Factura detallada con códigos.

Para prestaciones económicas:

Certificado de defunción (si aplica).

Registros civiles que acrediten parentesco.

Comprobantes de gastos funerarios.

Certificado de incapacidad médica.

Condiciones para el reconocimiento de prestaciones económicas

La normativa también establece criterios diferenciados según el tipo de prestación:

Incapacidades temporales: solo para personas no cubiertas por ARL ni régimen de pensiones; debe haber certificado médico válido.

Gastos funerarios y auxilios por muerte: deben presentarse pruebas documentales de parentesco, comprobantes de pago y certificado de defunción.

En ningún caso se permitirá el pago duplicado o por encima del límite legal, ni el reconocimiento de eventos ya cubiertos por otra fuente.

Mecanismos de control, devoluciones y sanciones

La resolución proyectada establece mecanismos estrictos de control financiero para evitar el uso indebido de los recursos. Se contempla la devolución obligatoria de valores reconocidos indebidamente, incluyendo casos de:

Siniestros inexistentes.

Reclamaciones duplicadas.

Reconocimientos fuera de topes legales.

Falsedad documental.

La ADRES podrá iniciar procesos de recobro, y las autoridades competentes aplicar sanciones legales o administrativas a las entidades responsables. Asimismo, la ADRES contará con 45 días hábiles para resolver las solicitudes. Las notificaciones se harán por el portal oficial o al correo electrónico registrado del reclamante.

Quienes no estén conformes con la decisión, podrán interponer recurso de reposición, conforme a los términos del Código de Procedimiento Administrativo.

Régimen de transición y entrada en vigencia

El artículo 2 del proyecto establece que las nuevas disposiciones comenzarán a regir a partir del 1 de julio de 2025. Las atenciones iniciadas antes de esa fecha se seguirán tramitando conforme a la normativa vigente hasta ese momento.

Por otra parte, el artículo 3 señala que la norma deroga cualquier disposición contraria, aunque no identifica explícitamente una resolución anterior. El texto hace referencia a regulaciones anteriores que siguen vigentes y deben ser tenidas en cuenta:

Resolución 1645 de 2016: reglamenta los mecanismos previos para la atención y reconocimiento de servicios financiados con cargo al SOAT.

Circular Externa 030 de 2022: emitida por la Superintendencia Nacional de Salud, contiene orientaciones para la atención en urgencias de víctimas de accidentes de tránsito.

La nueva resolución se articula como una actualización operativa y normativa de estos marcos previos.

Rol de las EPS y la Supersalud

Una novedad importante del proyecto es que las EPS o entidades adaptadas donde se atienda al lesionado serán responsables de garantizar el acceso a los servicios, incluso si no son quienes reconocen el pago final. Este rol operativo fortalece la articulación del sistema ante eventos de urgencia. Además, se otorgan facultades a la Superintendencia Nacional de Salud para hacer inspección, vigilancia y control sobre la adecuada ejecución del procedimiento y la utilización de recursos.

 

Fuente: Consultor Salud

Enlace: https://consultorsalud.com/resolucion-procedimiento-de-cobro-soat-adres/