Boletín Nº 5928
Obligados a registrarse con el Comisionado de Seguros los administradores de planes médicos
Puerto Rico, Marzo 13 , 2025
Basado en hechos que el periodista haya observado y verificado de primera mano, o en información verificada que proviene de fuentes bien informadas.
El regulador podrá fiscalizar a las empresas que gestionan o autorizan los servicios a pacientes, así como a entidades de procesamiento de reclamaciones en otro tipo de seguros
La Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS) ha emitido una nueva orden para que las empresas que gestionan servicios en nombre de aseguradoras o planes médicos se registren con el regulador, lo que marca un hito en la regulación de la industria, según el comisionado Alexander Adams.
Al presente, la OCS desconoce cuántos Terceros Administradores (Third Party Administrators o TPAs, en inglés) operan en la isla, por lo que, de ahora en adelante, será obligatorio registrarse con el ente regulador para operar en Puerto Rico.
Los TPA usualmente son contratados por las aseguradoras para abaratar costos, ya que ofrecen servicios administrativos, procesan las reclamaciones, atienden clientes y preparan informes del plan de beneficios de salud autofinanciados.
Los TPAs son utilizados frecuentemente por planes médicos para aprobar servicios particulares como preautorizaciones a procedimientos clínicos, pero también aseguradoras de propiedad o misceláneos pueden recurrir a este tipo de intermediarios.
En declaraciones escritas, Adams indicó que la Regla Núm. 111 del Código de Seguros de Puerto Rico ya está en vigor y establece el proceso de registro y licenciamiento de TPAs.
Los TPAs tendrán 30 días para registrarse, a partir del viernes, 14 de marzo, según el comisionado. El registro conlleva un cargo, de unos $2,500 al año, dijo Adams.
“Por primera vez en Puerto Rico, los Terceros Administradores, entidades que gestionan diversos servicios administrativos y operacionales a nombre de las aseguradoras, estarán regulados bajo un marco normativo claro y uniforme”, dijo Adams, al indicar que la reglamentación responde a la necesidad de garantizar mayor transparencia y responsabilidad en servicios de seguros que le son delegados a terceros contratados por las aseguradoras.
“La aprobación de esta regla representa un paso trascendental en la protección de los asegurados y en la fiscalización efectiva de la participación de los Terceros Administradores (TPAs) en el negocio de los seguros”, destacó el regulador.
“Antes, no existían mecanismos para establecer controles adecuados sobre estas entidades, lo que permitía que errores en la administración de pólizas o reclamaciones quedaran impunes por falta de una regulación que les responsabilice por sus actuaciones. Con esta regulación, cerramos esa brecha y aseguramos un mayor cumplimiento en beneficio de los derechos de los asegurados”, agregó.
¿Qué establece la Regla 111?
La Regla 111 fue adoptada en cumplimiento de la Ley Núm. 169 del 2024, que añadió el Capítulo 54 al Código de Seguros de Puerto Rico, para requerir el registro de TPAs en Puerto Rico, así como las normas que regulan la contratación con los aseguradores. Entre sus disposiciones clave se incluyen:
Supervisión y fiscalización: La OCS ahora tendrá autoridad para auditar y verificar el cumplimiento de los TPAs, asegurando que actúen conforme a la ley, protegiendo los derechos de todas las partes y fomentando la estabilidad de la industria.
Protección a los asegurados: Se establecen reglas claras sobre la divulgación de servicios contratados con TPAs relacionados con la administración de primas, el procesamiento de reclamaciones, pago de reclamaciones, entre cualquier otro asunto que le hayan sido delegado por la aseguradora.
Con poder para auditar
Sobre todo, la OCS tendrá acceso a los libros y registros mantenidos por un TPA para fines de examen, auditoría e inspección, y la facultad de utilizar dichos documentos, materiales u otra información para iniciar cualquier investigación como parte de las funciones fiscalizadoras.
Según la OCS, la regulación a los TPAs responde a la necesidad de contar plena visibilidad, control y establecer responsabilidad sobre las acciones de las entidades intermediarias a las que contratan las aseguradoras en protección de los consumidores de seguros.
“Esta reglamentación nos coloca en línea con la regulación modelo de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) existente en los demás estados y nos permite contar con el marco regulatorio adecuado para requerir una mayor rendición de cuentas y responsabilidad en los servicios de seguros que le son delegados a los Terceros Administradores en protección de los derechos de los consumidores de seguros”, añadió el comisionado.
Fuente: El Nuevo Día