Boletín Nº 6220
Los planes de salud cambiarán con la nueva Ley de Seguros; conoce las repercusiones
Brasil, Abril 30 , 2026
Aunque, técnicamente, los planes de salud cuentan con su propia legislación (Ley 9.656/98) y una regulación específica
Recientemente, el panorama jurídico brasileño se ha visto marcado por la promulgación de la Ley 15.040/24, el nuevo marco regulador de los seguros. Aunque, técnicamente, los planes de salud cuentan con su propia legislación (Ley 9.656/98) y una regulación específica por parte de la ANS, ignorar la nueva Ley de Seguros sería un error estratégico para los gestores y juristas del sector de la salud complementaria.
Históricamente, el Poder Judicial y el Legislativo funcionan como «vasos comunicantes». Lo que establece ahora la Ley 15.040/24 refleja una clara tendencia del pensamiento legislativo que, muy probablemente, servirá de base para la modernización de la Ley de Planes de Salud, que lleva años tramitándose en el Congreso Nacional.
A continuación, analizo los puntos de mayor impacto y los posibles «riesgos de contagio» regulatorio:
Los planes de salud como seguros de integridad física
La nueva ley consolida el concepto de seguros orientados a la integridad física. Esta definición jurídica unifica el entendimiento de que el «riesgo» protegido no es solo financiero, sino humano. Para las OPS, esto refuerza el carácter social del contrato. Aunque las operadoras de salud (OPS) operen bajo normas distintas, la comparación es inevitable. Podemos considerar que los planes de salud corresponden a esta categoría; así, el deseo de la sociedad de contar con contratos más transparentes y protectores podría servir de referencia para futuras decisiones judiciales que afecten a los beneficiarios de los planes, un riesgo que debe ser monitoreado.
Gobernanza y transparencia: conflictos y decisiones (art. 129)
El art. 129 exige la divulgación obligatoria de los conflictos y las decisiones relativas a la regulación de siniestros (preservando el anonimato de las partes), en un formato que será regulado por la autoridad supervisora. Si esta tendencia se traslada al sector sanitario, las aseguradoras se enfrentarán a una presión aún mayor para que haya transparencia en los datos de denegaciones de cobertura y en los procesos de auditoría clínica. Con el fin de evitar que decisiones contradictorias en casos idénticos generen pasivos por «falta de isonomía», corresponderá a la organización adoptar una estandarización rigurosa de las justificaciones técnicas. La transparencia deja de ser opcional y pasa a ser una herramienta de cumplimiento normativo.
Otro aspecto es el derecho del beneficiario a obtener una copia de todo el expediente y los documentos internos de la aseguradora que motivaron dicha decisión, lo cual es un tema delicado, dependiendo de cómo estén estructurados los procesos internos de la organización.
Rigor en las modificaciones de los contratos colectivos (art. 123)
Uno de los puntos más delicados es el requisito de que 3/4 de los beneficiarios aprueben la reducción o modificación de las coberturas en los contratos colectivos. En un mercado donde predominan los planes colectivos, esta norma cambiaría drásticamente la dinámica entre las empresas contratantes y las operadoras. En la práctica, veríamos menos adendas y más cancelaciones seguidas de nuevos contratos para viabilizar ajustes en la red o la cobertura. Esta norma específica inviabiliza el modelo actual de planes de contratación colectiva por adhesión, lo que podría implicar una mayor restricción del acceso a los planes de salud.
Gestión del riesgo y la morosidad (art. 21)
La ley establece plazos que hacen saltar las alarmas de las aseguradoras. El art. 21 establece la cancelación por impago tan solo 90 días después de la última notificación. Actualmente, la salud complementaria se rige por la norma de los 60 días (Ley 9.656/98). Existe un riesgo real de presión política para equiparar estos plazos, lo que aumentaría la siniestralidad no remunerada de las aseguradoras.
El debate sobre el agravamiento del riesgo (Art. 11, 14 y 17)
Aquí hay un punto de alivio:
Notificación del diagnóstico: El art. 14 obliga a comunicar los hechos que agravan el riesgo (como el cáncer o las enfermedades raras). Sin embargo, el art. 17 excluye esta norma para los seguros de integridad física.
Preexistencia: El art. 11 anularía el contrato cuando el riesgo ya se haya materializado. No obstante, en el ámbito de la salud, esto supondría una nulidad parcial (en referencia a la enfermedad preexistente/CPT), pero la norma del art. 17 también protege al beneficiario, manteniendo la lógica de que el diagnóstico sobreveniente es un riesgo asumido por la aseguradora.
Responsabilidades del tomador (arts. 31 y 32)
La nueva ley refuerza que el tomador es el único responsable financiero de la póliza ante la aseguradora, independientemente de si cobra o no al asegurado. Además, responde por los actos y omisiones de los beneficiarios. Esto exigiría una reevaluación del modelo actual de comercialización de los planes colectivos por adhesión, tipo de contratación que representa el 11 % de los beneficiarios de los planes.
Reembolso proporcional y fallecimiento (art. 6)
El art. 6 establece que, en caso de fallecimiento del beneficiario con la contraprestación liquidada, procede el reembolso de los días proporcionales en los que ya no estaba vivo. Esta lógica cobra fuerza para resolver los impasses de los empleados que han dejado la empresa cuando no se ha notificado a tiempo a la aseguradora: si deja de existir el interés asegurado, el cobro se convierte en indebido.
Conclusión: anticiparse es prevenir
La Ley 15.040/24 es un «reflejo» de lo que podría llegar a ser la nueva normativa sobre la salud complementaria en Brasil. Para las aseguradoras y las empresas contratantes, es el momento de analizar el cumplimiento normativo y adaptar los procesos. El Derecho no es estático, y la convergencia entre el mercado de los seguros y el de la salud complementaria parece ser solo cuestión de tiempo.
Fuente: CQCS