El reciente fallo de la Corte Suprema de Justicia en la sentencia SC3075-2024, es un hito importante en la regulación y administración del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en Colombia. Este artículo explora dos aspectos fundamentales del fallo: la prescripción de la acción de reclamación y la debida diligencia de las aseguradoras en el proceso de indemnización a las IPS.

Prescripción de la Acción de Reclamación en el SOAT

La Corte reafirma que las acciones derivadas del contrato de seguro, incluidas las relacionadas con el SOAT, prescriben en dos años según el artículo 1081 del Código de Comercio. Este término inicia desde que la IPS “tuvo o debió tener conocimiento del hecho que da base a la acción”. Es crucial que las IPS adopten medidas para proteger su derecho a reclamar.

Lecciones clave sobre la prescripción:

Interrupción del término: El artículo 94 del Código General del Proceso establece que medidas como la demanda judicial o la conciliación extrajudicial pueden interrumpir la prescripción. Las IPS deben evaluar estas opciones si la aseguradora no responde favorablemente.

La vía judicial: En caso de disputas con la aseguradora, las IPS deben estar preparadas para presentar demandas judiciales, asegurando así la protección de los derechos que consideran vulnerados.

Acciones recomendadas para las IPS:

Gestión proactiva de los plazos: Implementar sistemas de alerta para evitar incurrir en el término de prescripción.

Consolidación de evidencia: Reunir toda la documentación necesaria antes de acudir a la vía judicial.

Evaluación temprana: Identificar posibles conflictos para determinar la necesidad de acciones legales.

Debida Diligencia de las Aseguradoras en la Indemnización

El fallo subraya la obligación de las aseguradoras de actuar con la debida diligencia y buena fe al procesar reclamaciones. Esto incluye garantizar un proceso justo y transparente, respetando los derechos de las IPS mientras se combaten las prácticas fraudulentas, sobre todo cuando presentan objeciones por motivos como “Pólizas Prestadas, No accidentes de Tránsito, Datos no confirmados, etc.

Aspectos clave de la debida diligencia:

Verificación adecuada de accidentes: Según el artículo 143 de la Ley 1438 de 2011, la declaración del médico de urgencias es prueba suficiente para validar un accidente de tránsito; Sin embargo, la Aseguradora puede verificar la real ocurrencia del hecho, mediante procedimientos que permitan reunir pruebas pertinentes, conducentes e idóneas para esclarecer el hecho y documentar a la IPS para evitar fraudes al SOAT.

Auditorías in situ: La Resolución 3823 de 2016 permite a las aseguradoras realizar auditorías en los Prestadores de Servicios de Salud, pero estas deben ser objetivas y no interferir con las actividades legítimas de las IPS.

Documentación completa: El Decreto 780 de 2016 establece requisitos claros para las reclamaciones, incluyendo epicrisis, FURIPS y facturas.

Acciones contra el fraude: Las aseguradoras tienen derecho a repetir contra los responsables de fraudes al SOAT (Art 194 EOSF). Este punto es clave para evitar el detrimento financiero de las IPS quienes prestan los servicios de Salud a las víctimas, presentan las reclamaciones con el lleno de los requisitos legales y son ajenas al mal uso de la póliza por parte del tomador, conductor o víctima del evento objeto de la atención médica.

Tips para las IPS en la Gestión del SOAT

Cumplir con la normativa: Garantizar que las reclamaciones incluyan todos los documentos requeridos por la ley.

Auditorías internas: Realizar verificaciones periódicas para identificar inconsistencias antes de presentar reclamaciones.

Capacitación continua: Formar al personal administrativo y médico en los procesos relacionados con el SOAT.

Colaboración con las aseguradoras: Facilitar la información necesaria para respaldar la legitimidad de las reclamaciones.

Conclusión

La reciente sentencia de la Corte Suprema refuerza la importancia de un equilibrio entre el cumplimiento normativo por parte de las IPS y la diligencia debida de las aseguradoras. Las IPS deben adoptar un enfoque proactivo, asegurando la documentación y gestión adecuada de sus reclamaciones, mientras que las aseguradoras deben actuar de manera justa y transparente, evitando objetar a la IPS las reclamaciones de eventos que pueden repetir contra los terceros realmente responsables del presunto “fraude en la reclamación del SOAT).

Aplicar estas recomendaciones no solo garantizará el cumplimiento de las obligaciones legales, sino que también fortalecerá la confianza en el SOAT, promoviendo un ambiente de mayor seguridad jurídica y eficiencia para todos los involucrados.

 

Fuente: Consultor Salud

Enlace: https://consultorsalud.com/prescrip-dilig-soat-sentencia-corte-suprema/